第192章 腹有诗书气自华（求订阅）
“蟹哥。”关云与曹致远两人意会，规矩地喊了一声。
傅前进不仅是创伤外科的病区主任，仍是民大医院骨科的大主任，他钦点的新员工，学历技术没问题，就必然会入到本院。
关云的专业型硕士还要读一年多，曹致远的社会性住培也还有一年余，肯定有与吴邪相处的时候，即便第一面下来内心有酸柠檬作怪，可也不好直接表达。
吴邪也没有太主动地找话，只是在跟着关云二人下到了手术室的更衣室后，四处看没人，才又主动问：“傅主任和那位周老师脾气怎么样？也爱骂人吗？”
吴邪也曾经是住院医师的一员，属于是最底层，而且还是同济医院，因此吴邪可以很快地与二人找到相同的共情点。
当然，关云作为傅前进的学生不可能与吴邪交浅言深。
曹致远就回道：“还有主任不骂人的么？不过也只是在做错了事情的时候才骂几句。”
“那就好。那就好。”吴邪闻言点头，戴上了口罩后，眼睛眯起来，仿佛心里的石头放下来。
吴邪这话倒是让关云和曹致远两个人多看了吴邪两眼。
民大医院的招聘公告上写的就是招聘的原则最低要求硕士、博士更佳。一般来讲，本院的研究生，只有很少数的才能够有留院的机会。
吴邪是华中科技大学附属同济医院的硕士，来民大医院则是欢迎的。
可其实吴邪也不是八条腿四张嘴巴，比普通人更加特立独行，反而是在找工作的过程中，只身独人，即便是有关系融洽一下，内心还是比较紧张。
于是关云就讲了一句：“蟹哥，今天是周末，安排的是周老师的手术，周教授还是很少骂人的。”
然后曹致远以及关云二人就没多说啥，进到了手术间之后，便开始了术前相关准备工作。
吴邪只借机帮忙在消毒的时候抬了下上臂。
然后在消毒的时候，吴邪也问到了这一台手术的真正术式全称：“从尺神经和正中神经到肱肌的双神经束转位”。
患者目前的诊断是臂丛神经损伤。
臂丛神经损伤是周围神经损伤的一个常见类型。
这是吴邪在消毒过程中唯一能够得到的信息，消毒铺巾完毕之后，周晓柠副教授以及傅前进主任还有黄耀龙副主任三人就下来了手术间，接台了手术。
再加上关云以及曹致远，台上已经足足有五个人，因此基本没有了吴邪站的地方，没有机会上台。
在这样的情况下，傅前进主任不主动邀请，吴邪是不能上台去挤人的。
不过吴邪也并不着急，他现在对患者的病情不熟悉，对诊断也只了解了一个大致的情况，在看到周晓柠副教授已经开始了暴露神经走形之后，吴邪就先到了一边，开始翻阅患者的病历本。
该患长期从事体力劳动，自述“2-3年前反复劳作后右肱二头肌无力，近1年来肩膀肌肉逐渐萎缩，活动受限加重”。
来就诊后，肱二头肌区皮肤感觉减退，肌肉萎缩且肌力仅2级。肌电图提示支配肱二头肌的肌皮神经损害，尺神经以及正中未见明显异常，腋神经超声未见明显卡压……
患者在外务工时也曾辗转就诊多家医院，病情均未见好转，肌萎缩逐渐加重……
这属于是患者的病史，然后吴邪再看了他的神经肌电图，也的确是发现了肌皮神经的电位异常，提示可能损害。
不过神经肌电图只能辨别具体是哪一条神经出现了损害，真正要定位到神经的哪个节段出现了什么样的损伤，却是不能。
拥有专精级神经转位术的吴邪知道，神经肌电图是定性的功能性检查，决定有或无，如果无神经性损伤，那么就无需考虑相关的疾病。
而如果有的话，才需要更加精准的定位。
没有能够提前到医院里观摩病人和病史，没有机会上手术，吴邪还是在给自己寻找着学习的机会。
只有把病历学得越透彻，把手术的过程搞得越是透明，那么在学习的过程中，才会掌握手术的全程，然后去发掘自己需要关注的一些要点。
吴邪是善于学习的。
有无人带教的学习模式，是完全不一样的，不能混淆。
在与龙源、段宏配台的时候，一个是师兄，一个是师父，即便是吴邪不懂得手术的整体原则，把握不好整个手术的全部流程，他们仍然会把细节和要点拧出来，让你注意到。
相当于是主动告诉了你手术的重点和难点在哪里，你只要在那个时候关注相应操作。
可是在与其他人学习手术的时候，那么就没人告诉伱难点和关键点，甚至，别人有别人特定的教学对象的时候，他关注的只是他教学对象的难点在哪里，而不是针对你进行的教学设计。
那么在这样的情况下，一些比较重要的细节，但是周晓柠的师弟黄耀龙副主任是掌握的情况下，两个人可能一下子就在你没注意的时候就滑过去了。
两人都会，因此不特别重要，但你不会，你就看得稀里糊涂。
这样的学习，就不再是所谓的连通器的上下高度差决定学习效率的原理了。
这叫小鸡抢米，你能捕捉得到，吃那么几粒，捕捉不到，过时不候，即便是后面洒给你的食物，也肯定不如手术过程中操作时候的那么精细。
因此，吴邪还是去继续细细地看了一下患者的核磁影像。
神经损伤只需要看解剖即可，在核磁找到肌皮神经以及肱二头肌的解剖走形，然后再看肌皮神经肱二头肌支上，能不能找到什么缺损。
这利于自己诊断肌皮神经的损伤，确定损伤的具体性质。
也没人教，这一步特别难，吴邪甚至现在的阅片水平都做不到不看病历本重头开始！周晓柠副教授他们肯定是不会重头教你怎么诊断的。
可没人教，也要重复别人已经诊断过的路，把损伤的位置找出来，才能够更好的在阅读手术的过程中，去发现损伤的部位。
把损伤的性质与自己提前心里预备好的损伤性质相对应。
这就是野生学徒，自己得多努力才行。
谁都没有对错，每个人的身份对应不一样。
专精级的核磁阅片术，虽然不那么清楚地能够厘清每一层的层次，达到师兄总是在说的层次感层次感，可是看看解剖结构，还是不难。
同时要还依托于基础解剖学的知识——
肌皮神经起自臂丛外侧束，穿入喙肱肌后，下行于肱二头肌与肱肌之间，分支分布于喙肱肌、肱二头肌及肱肌，于肱二头肌腱的外缘，近肘窝部穿出，而成为前臂外侧皮神经。
这是大体解剖，是肌皮神经的固有走形，是自己提前需要做好的基本功课。
只有这样，才能够在核磁上找到肌皮神经。
三个关键，一个是臂丛外侧束，一个则是喙肱肌，穿行。
吴邪小心地在核磁上把对应的结构找到，然后果然是在肱二头肌和肱肌之间，找到了肌皮神经那条很纤细的神经走向。
吴邪有点开心，这就是成就感。
拥有专精级的核磁阅片术与专精级别的基础解剖学，只是代表你拥有诊断神经损伤的能力，并不代表你很熟练，可以当场就从无到有。
手外科里面，周围神经的诊断和治疗，一直都是一个超级大的难点，不然也不至于大部分的地级市医院都不会这样的手术操作。
一步一步来。
继续深入解剖学知识——
肌皮神经的分支：喙肱肌支、肱二头肌支、肱肌支。
三个分支，但是要关注的只有肱二头肌支。
肱二头肌支，其中2～3支者多见，肌皮神经发至肱二头肌支？
不着急，慢慢提取回忆。
哦，是的。
第一个分支大概是在锁骨中点下方10～15cm处发出！
吴邪继续用自己的手指在核磁上比划，然后果然是发现了，这个患者的肱二头肌支，发出了两支，并没有单独支，有的患者则是最多可以发出5支。
确定吗？
吴邪站在龙源师兄的角度给自己提问，提升在学习过程中的参与性与交流性。
肌皮神经的走形——
确定，就只有两支，而且两支是双鸟爪状。
共线段的近侧端和远侧端都有分叉。类似于x状。
损伤的部位，在共线段的近侧端！目前确定的损伤性质是慢性损伤，有小包膜。
炎症？卡压？还是神经鞘瘤呢？
不一定，有可能是之前的牵拉过程导致了神经束的断裂，在疤痕愈合的时候，形成了Ф结构。
如此一来，吴邪就可以放心大胆地带着关键诊断要素，来到了手术台旁了。
肌皮神经肱二头肌支慢性损伤，可以看到是共线段近侧端的两条分支损伤，损伤部位有坨坨，不能完全排除感染或者其他征象。
这都是自己依靠着自己的基本功，一点一点磨出来的，所以吴邪的记忆非常深刻。
然而，到了床旁，以上磨合的过程，却已经完全不重要，因为接下来的手术过程，与之前的磨合，几乎不成相关性。
这就是医学的难点和魅力所在，你每走一步，都需要庞大、交织、复杂的医学基本功来托底，否则的话，就是无根浮萍。
手术过程，自己也要了然于心，才能够更好地捕捉和理解在手术过程中，周晓柠教授可能予以的投喂，得到学识点。
尺神经和正中神经到肱肌的双神经束转位！
这个手术过程，不仅是要你开放寻找到肌皮神经的肱二头肌支，这是转位的受体。
而且你还要先确定好，转位的供体，也就是尺神经和正中神经。
并且，在手术开始之前，需要找到上臂的血管走形，才能避免血管在手术操作中不会被误伤。
神经是运动生命之源，血管是生命之源，如果把血管损伤了，那么一切都是白干！
吴邪再阅读手术，阅读，是一个很好的词——
患者如今仰卧位，上肢外展。这是体位，方便操作。
目前周晓柠副教授取的是二头肌间沟的中央部分的皮肤切口，正在剥离至肱三头肌和二头肌间隙。
那么吴邪根据基础解剖学，大概思考了一下周晓柠副教授的手术思路，现在的周晓柠副教授应该是在做‘神经、动脉切开探查术’。
要确定尺神经在肱动脉内侧，并同时辨认动脉侧面的正中神经。这样不仅能够把血管分离，而且也能够把供体的两条神经找到，单独分离。
在这般之后，可以通过触摸找到二头肌侧面深部的肌皮神经。
如果技术足够的话，还能够通过电刺激肱肌和肱二头肌神经束来确定哪支缺少运动功能。
解剖二头肌和肱肌分支并将它们从肌皮神经近端分离，然后把它们牵向尺神经和正中神经……
在这里面，会有很多的知识面供自己提取，也可能是周晓柠副教授会讲解关键的时刻，把握着一些原则。
供体神经选择是基于就近受体神经原则。
此为原则之一，需要小心听周晓柠副教授讲，也或许不讲。
通常二头肌支靠近正中神经而肱肌支靠近尺神经、但并不都是这样。与受体神经无张力缝合是计划松解位置的原则。
这是第二原则，估计是必讲的，可惜没有笔记本，不然的话，可以画一个重点符号。
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接着就是双束转位修复肌皮神经！
应该把握的原则就是，尺神经发出的尺侧腕屈肌肌支转位吻合肱二头肌肌支、正中神经桡侧腕屈肌肌支转位吻合肌皮神皮神经的肱肌支。
这个过程中，周晓柠副教授也应该会详细讲解。
（注：以上为本人在学习和观摩手术过程中的一种学习把握思路，不知道其他人是怎么学习的，如有其他学习方法，可以说明指导一下，相互切磋。）
手术还没有进展到这一步，这只是吴邪根据自己的基本功，进行的一个大体手术过程的设计和推测，最后的步骤未必会完全一致。
吴邪仍然是看客，却已经阅读得津津有味，他已经把手术的整体流程拆解，所以，他可以在手术的过程中，寻找一些更多的细节。